苏逢锡教授接受《医师报》专访
乳腺癌治疗划时代进步 | 靶向治疗显著降低复发和死亡风险

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，位居女性恶性肿瘤发病的首位，是女性健康的“第一杀手”。国家癌症中心最新发布的《全国癌症报告》显示，我国乳腺癌发病率为7.74%，死亡率为2.99%，且呈持续上升趋势。

我国乳腺癌的发病特点与西方发达国家有哪些差异？乳腺癌的危险因素有哪些？如何科学防治乳腺癌？围绕公众关注的乳腺癌防治话题，本报专访中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心苏逢锡教授，分享多年从事乳腺癌科学防治推广与实践的经验和观点。

苏逢锡教授表示，“随着乳腺癌诊疗水平逐年提高，乳腺癌已不再是不治之症。经早诊早治后，5年生存率高达90%，远远超过其他癌种。”

 苏逢锡  教授
中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心
孙逸仙纪念医院苏逢锡诊所专科联盟主任

全球乳腺癌发病率持续升高

统计数据显示，2018年，全球约有209万乳腺癌病例和62.7万死亡病例，而且发病率呈不断上升趋势。苏逢锡教授表示，发病率升高不仅与乳腺癌早筛意识提高有关，还受环境变化、人口老龄化、生活方式改变等复杂因素影响。“虽然发展中国家的发病率低于西方发达国家，但死亡率却明显高于西方发达国家，这与地区经济发展、早筛早诊和规范化治疗水平等因素相关。”

苏逢锡教授介绍，亚洲国家的乳腺癌患者中，年轻患者的比例也更高。研究显示，亚洲国家的乳腺癌患者超过40％年龄在50岁以下，而在西方国家这一比例仅占20％；我国乳腺癌发病的平均年龄为48岁，而欧美在60-70岁之间。“这些发病特点的差异可能与年龄组效应、工业化进程等因素相关。随着时间的推移，东西方之间的乳腺癌发病特点可能会逐渐趋于相似。”

早筛可显著降低乳腺癌死亡率

目前，乳腺癌的确切病因尚不明确，但已发现诸多与乳腺癌发病相关的危险因素。随着乳腺癌危险因素不断积累，患病风险会逐渐增大。

乳腺癌的危险因素中，首先是性别。据统计，乳腺癌患者中99%是女性，男性仅占1%。其次，有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的风险更高：如果有一位一级亲属患乳腺癌，本人患乳腺癌的风险是一般人的2倍；如果2位一级亲属患乳腺癌，本人患乳腺癌的风险增至5倍，其中出现BRCA1、BRCA2基因突变的女性尤其要加强警惕。此外，乳腺癌危险因素还与乳腺腺体密度、激素水平变化、生活方式等多种因素相关。

苏逢锡教授介绍，除了保持健康的生活方式外，由专业医生评估个人危险因素，并制定科学的乳腺筛查和监测方案，对实现早诊早治尤其重要。“现阶段，预防乳腺癌的最好方法是进行科学的乳房检查。定期的乳房检查包括乳房自我检查、乳房体检、乳房彩色超声、乳房钼靶摄片等方式。”有研究显示，相比于未进行乳腺钼靶（X线）筛查的患者，参与筛查的患者乳腺癌死亡风险降低41%；晚期乳腺癌的发病率降低25%。

虽然早筛可以显著提高乳腺癌治疗效果，但大规模开展早筛仍需从卫生经济学角度进行全盘考虑。苏逢锡教授介绍，我国乳腺癌发病率每年增长约3%，但发病率绝对值与西方相比不是很高，同时还面临着专科医师有限、规范化诊疗水平不足、多学科诊疗水平较低、医保报销政策等诸多挑战。其中，医保报销政策会显著影响治疗药物的可及性，譬如HER2阳性乳腺癌的治疗药物曲妥珠单抗（赫赛汀®）曾以自费为主，自从被纳入医保报销范围后，药物可及性显著提高，使更多患者从中获益。

外科治疗要提倡“保乳文化”

20世纪80年代期间，乳腺癌的治疗方式基本为化疗和内分泌治疗。随着对乳腺癌认识的不断提高，不仅对乳腺癌进行了分子分型，治疗手段也趋多元化。

目前，乳腺癌按分子分型可分为Luminal A型、Luminal B1型、Luminal B2型、HER2阳性型和三阴性乳腺癌等五种类型，分子分型与患者预后息息相关。乳腺癌的治疗方式也扩展到外科手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗等，具体治疗方案还需考虑循证医学证据、分子分型和肿瘤分期等方面。

手术切除乳房，即乳腺癌根治术是最常见的外科治疗方式。“从过去的扩大根治，后来的改良根治，到近年来的保乳手术，可以发现切乳手术越做、创伤越小的发展趋势。”苏逢锡教授表示，保乳手术既考虑治疗效果，又兼顾美观，有助于患者术后恢复自信、融入社会，是目前乳腺癌外科治疗优先考虑的手术方案。

苏逢锡教授介绍，与西方发达国家的保乳率相比，我国的保乳率较低。“统计数据显示，美国乳腺癌手术的保乳率在55%-60%，我们中心的保乳率约为50%，我国平均保乳率约为11％-24％，远低于西方发达国家。”影响保乳率的因素有很多，譬如乳房大小、肿瘤大小/分期、患者/医生偏好、放射治疗可及性、重建手术可能性，以及新辅助全身治疗的降级等等。

苏逢锡教授指出，部分患者或临床医生认为，把乳房完全切除更利于根治乳腺癌。“这是非常严重的误解。一般来说，保乳手术的效果不劣于切乳手术，甚至有可能疗效会更好。”

对于保乳手术在我国推广中遇到的诸多挑战，苏逢锡教授强调，首先要改变临床医生的治疗理念，只有医生们接受了保乳理念，并掌握相关治疗技术，才能为患者制定最科学、先进的治疗方案。“在乳腺癌的治疗中，我们要倡导‘保乳文化’！”

划时代的分子靶向治疗

随着分子靶向药物的问世，乳腺癌治疗迈入全新的时代。苏逢锡教授介绍，“曾经，化疗药如果能将HER2阳性乳腺癌的总生存率提高2%，大家都会觉得很了不起。如今，使用赫赛汀®进行术后辅助治疗，可将5年复发率降低50%，死亡率降低30%，这对于乳腺癌的治疗来说是划时代的进步。”

抗HER2的分子靶向药物及治疗模式的更新换代，不仅显著降低了疾病复发和死亡风险，还为临床医生和患者带来更多希望，具有非凡的意义。2020年初，国家药品监督管理总局正式批准创新靶向药物恩美曲妥珠单抗（赫赛莱®），用于新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。苏逢锡教授表示，与赫赛汀®相比，赫赛莱®单药作为辅助治疗，能显著降低HER2阳性早期乳腺癌患者的疾病复发或死亡风险50%，丰富了这类患者强化辅助治疗的临床选择。

苏逢锡教授表示，乳腺癌在全球已构成巨大的疾病负担，进行早筛、早诊、早治可显著提高治疗效果。随着对乳腺癌认识的不断发展，越来越多的诊疗手段应用于临床实践，而对于经常实施的外科手术治疗，应在我国大力推广保乳手术，提倡“保乳文化”。

近年来，国内不断有靶向治疗新药上市，攻克HER2阳性乳腺癌的靶向治疗武器也越来越多。该领域的靶向治疗进展将带动整个乳腺癌治疗的进步，相信更多的乳腺癌患者将新的治疗方案中获益。

转载自：《医师报》
编辑：昕亚
审核：蔡增蕊