方医生专栏 | 保乳手术的经典研究
时间:2021-07-06  浏览量:1246

在前文《保乳手术的诞生》中,我们介绍了乳腺癌手术治疗的历史,治疗手段经历了从原始的局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术。保乳手术的出现,预示着无数女性的乳房得以挽救,术后的生活质量得以提高。

 

医学讲求循证,步伐的前进需要临床数据的支持,当中有哪些研究为保乳手术的奠定作出了贡献。

 

接下来,让我们随方医生继续从历史出发,一起回顾奠定保乳手术地位的经典研究。

 

 

方医生专栏,知其所以然!

 

 

 


 

方颖青医生


-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业
-国家高级催乳师

 

师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。

 

从事乳腺专业学习及研究6年余,具有丰富临床经验,擅长乳腺肿瘤的临床诊治,熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验,包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术,以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。

 

 


NSABP B-04研究

 


当初的主流观点认为肿瘤细胞是有序播散,其先发生局部浸润,再沿淋巴道转移,最后出现血行播散。

 

这意味着乳腺癌在一定时间是局部疾病,若能在它发生转移前,完整切除肿瘤以及相应的区域淋巴结,就能治愈该疾病。因此,当时乳腺癌的外科治疗以根治术或改良根治术为主,即手术范围皆需要切除患侧乳房以及腋窝淋巴结。

 

美国匹兹堡大学外科医生Bernard Fisher则提出了不同的观点—Alternative假说。

 

他认为肿瘤的播散是无序的,肿瘤并不是一个局部的疾病,在疾病的早期即可通过血液播散至全身,是一个系统性疾病。

 

为了证明该理论,Fisher在1971年7月开展了著名的NSABP B-04研究。

 

 


▲Bernard Fisher(1918-2019)
图片来源:pbs.org

 

 


NSABP B-04研究


这是一项多中心、前瞻性、随机对照试验,共入组了1665名可手术乳腺癌患者。

 

# 试验1 共有1079名临床腋窝淋巴结阴性患者,患者被随机分成3组:乳腺癌根治术;乳腺单纯切除+术后放疗;乳腺单纯切除。

 

# 试验2 共有586名临床腋窝淋巴结阳性患者,患者被随机分成2组:乳腺癌根治术;乳腺单纯切除+术后放疗。

经过25年的随访结果显示,除试验1在局部复发率有差异外,试验1、2的各亚组在无病生存(DFS),无远处转移生存(DDFS)以及总生存(OS)均没有统计学差异。


 


图片来源:arrangoizmd.com

 


NSABP B-04研究结果证实了乳腺癌是一个系统性疾病,局部治疗方式并不能改变乳腺癌患者的生存率。

 

由此治疗观念转变为手术方式不必进行的那么彻底,多样化治疗的理论。

 


接下来,为了证明保乳手术的有效可行,需要与切乳手术的疗效进行相比。因此,从1970年开始,学者们在全球开展了6项大规模的保乳手术对比切乳手术的临床前瞻性随机试验。

 


保乳手术对比切乳手术的临床研究

 


6项研究按时间顺序分别为法国的IGR研究、意大利的Milan研究、美国的NSABP B-06研究、美国的NCI研究、欧洲癌症研究与治疗组织的EORTC 10801研究,以及丹麦的DBCG-82TM研究。

 

其中各研究纳入标准、切乳方案以及保乳方案有所不同。


1、研究纳入标准:

 

IGR
            
 肿瘤直径≤2cm,T1aN0,1a,1bM0

 

Milan
           
 肿瘤直径≤2cm,T1N0M0

 

NSABP B-06
                     
 肿瘤直径≤4cm,T1,2N0,1M0

 

NCI
            
 肿瘤直径≤5cm,T1,2N0,1M0

 

EORTC 10801
                       
 肿瘤直径≤5cm,T1,2N0,1M0

 

DBCG-82TM
                     
 任何的肿瘤直径,排除IIIb期和IV期

 

2、切乳方案:

 

IGR 改良根治术

Milan 乳腺癌根治术

NSABP B-06  乳腺癌根治术

NCI  改良根治术

EORTC 10801  改良根治术

DBCG-82TM  改良根治术

 

3、保乳方案:

 

IGR  肿块切除术

Milan 象限切除术

NSABP B-06 肿块切除术

NCI 肿块切除术

EORTC 10801 肿块切除术

DBCG-82TM  肿块切除术

 

6项研究结果如下表所示:


 


注:*为10年随访结果

 


以上6项研究虽然在入组条件、手术、放疗以及系统治疗方案上存在一定的差异,但长期的随访结果均显示保乳手术与切乳手术相比,患者的OS无明显差异。

 

尽管部分研究结果显示,保乳术后的局部复发率较切乳手术高,但其并没有对长期的OS造成影响,结果证实了保乳手术的安全性。

 

另一方面,保乳手术的患者获得了更好的美容效果,生活质量得以提高。

 


   结 语  

 


Fisher勇于挑战当时的主流观念,通过一系列试验以及规范的大型多中心随机对照研究NSABP B-04,证实了Alternative假说,乳腺癌是一个系统性疾病,局部治疗的范围并不影响患者的长期预后。

 

随后全球广泛开展的6项大规模的保乳手术对比切乳手术的临床前瞻性随机试验,研究结果均证实了保乳手术的安全性。

 

至此,保乳手术正式成为早期乳腺癌的一种标准治疗模式。

 

 

参考文献


[1]   宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M].北京:人民卫生出版社,2018.
[2]   邵志敏,沈镇宇,徐兵河. 乳腺肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社,2018.
[3]   Fisher B, et al. Cancer, 1977,39:2827-2839.
[4]   Arriagada R, et al. J Clin Oncol, 1996,14(5):1558-64.
[5]   Veronesi U, et al. N Engl J Med, 2002,347:1227-1232.
[6]   Fisher B, et al. N Engl J Med, 2002,347:1233-1241.
[7]   Jacobson JA, et al. N Engl J Med, 1995,332(1):907-911.
[8]   Litière S, et al. Lancet Oncol, 2012,13(4):412-419.
[9]   Blichert-Toft M, et al. Acta Oncol, 2008,47(4):672-681.

 

 


-本文为原创作品,转载须得授权,侵权必究-

方颖青医生|撰文
尤秋婷医生|审核
常钰滢|排版

标签来源:方医生专栏
Copyright @ All Rights Reserved 版权所:有广州苏逢锡专科门诊部有限公司 粤ICP备19094541号
扫码了解乳腺肿瘤最新资讯
× close