方医生专栏 | 乳腺癌手术,为什么腋窝淋巴结也要一起动?
时间:2021-09-04  浏览量:3188

之前,我们为大家科普过保乳术、改良根治术、切乳术,其中都涉及了腋窝淋巴结的切除。今天就来仔细讲讲乳腺癌手术与腋窝淋巴结之间“血肉相连”的关系。

 


方医生专栏,知其所以然!

 

 

方颖青医生

 

-中山大学孙逸仙纪念医院逸仙乳腺肿瘤医院外科学博士毕业

-国家高级催乳师

 

师从苏逢锡教授及于风燕教授。以第一发明人获3份乳腺手术相关的国家知识财产权局“实用新型专利证书”。

 

从事乳腺专业学习及研究6年余,具有丰富临床经验,擅长乳腺肿瘤的临床诊治,熟练掌握乳腺癌传统保乳手术及改良根治术。对良性乳腺疾病具有丰富临床经验,包括良性乳腺肿物的微创/开放切除手术,以及乳头溢血、溢液的手术治疗。目前已经完成超过1000例良性乳腺肿物微创旋切术。

 

 

 

乳腺外科手术治疗的发展,从公元 1 世纪追溯至今已有 2000 多年的历史。

 

治疗手段从1882年Halsted创立的乳腺癌根治术,切除部位包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织,以及胸大肌和腋窝淋巴结;到1948年Patey和1951年Auchincloss的改良根治术,前者在乳腺癌根治术的基础上保留了胸大肌,后者则保留了胸大肌以及胸小肌;再到20世纪70年代以Fisher等为代表的保留乳房手术,乳腺癌手术的切除范围均包括了腋窝淋巴结。

 

腋窝淋巴结的转移状况是判断乳腺癌预后以及指导辅助治疗选择的重要指标!

 


图片来源:cn.depositphotos.com

 

 

 


腋窝淋巴结和乳房淋巴引流

 

 

腋窝淋巴结是一组区域淋巴结,约共有30至60枚,位于腋窝内腋血管及其分支周围。

 

腋窝淋巴结以解剖分法可分为 5 群,分别为胸肌淋巴结(前群)、肩胛下淋巴结(后群)、外侧淋巴结(外侧群)、中央淋巴结(中央群)和尖淋巴结(尖群) 。

 

 


图片来源:he il.facebook.com

 

 

女性乳房的淋巴管非常丰富,主要分为浅、深两组,彼此广泛吻合。

 

 

深组淋巴液回流大致有以下 5 条途径:

 

1. 乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结,这是乳房淋巴液回流的主要途径;

 

2. 乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结;

 

3. 乳房深部淋巴管,穿胸大肌和胸小肌,注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结;

 

4. 乳房内侧部的淋巴管穿1至5肋间隙注入胸骨旁淋巴结并与对侧乳房淋巴管吻合;

 

5. 乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结,并与腹前壁上部、膈下及肝的淋巴管相吻合。

 

 

从上述乳房淋巴液的引流途径可见,乳房的淋巴液约75%引流到腋窝淋巴结。因此,腋窝淋巴结转移是乳腺癌转移最常见的途径,其受累与否对肿瘤的分期、治疗以及预后有着重要的意义。

 


图片来源:daijiworld.com

 

 


术前腋窝淋巴结的评估

 

 

术前评估腋窝淋巴结的方式主要通过:

 

● 临床体格检查

● 影像学检查

● 穿刺病理活检

 

其中,影像学检查包括乳腺彩超、乳腺X线、乳腺磁共振等检查。

 

乳腺彩超由于具备价格便宜,操作简便、实时动态、无创性以及可重复性等优点,能够多角度,多方位探查腋窝淋巴结,目前广泛应用于乳腺癌腋窝淋巴结的术前评估。

 

当影像学提示腋窝淋巴结的形态和或结构异常,怀疑存在转移时,会对可疑腋窝淋巴结进行穿刺活检,以获取组织标本明确性质 。

 


图片来源:wikihow.com

 

 


腋窝淋巴结手术

 

 

乳腺癌腋窝手术可分为前哨淋巴结活检术(SLNB) 和腋窝淋巴结清扫术(ALND) 。

 

01、 前哨淋巴结活检术(SLNB)

 

 

前哨淋巴结是指区域淋巴引流中最先接触肿瘤细胞,并最先发生转移的第一站淋巴结,可能是1枚或数枚。

 

其手术适应证为临床检查腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者和病理学诊断无法排除伴有浸润癌的导管内癌。

 

目前,国内外指南和共识一致认为,前哨淋巴结阴性的早期乳腺癌患者可以免除 ALND,SLNB已成为腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者腋窝淋巴结评估的优选术式 。

 

 

02、 腋窝淋巴结清扫术(ALND)

 

 

当出现腋窝淋巴结证实有转移 、前哨淋巴结活检失败、不能施行SLNB等情况时,乳腺癌患者需常规接受ALND至少切除≥10枚淋巴结作术后病理组织学检查,以取得控制腋窝复发、评估预后、对肿瘤进行分期,制作下一步治疗方案的目的。

 


图片来源:breastendocrine.com.au

 

 


目的与意义

 

 

腋窝淋巴结转移是影响浸润性乳腺癌预后重要的因素,也是决定乳腺癌病理分期和辅助治疗方案的重要依据。

 

乳腺癌的病理分期以解剖学原发肿瘤(T)、区域淋巴结(N)和远处转移(M)信息为基础对肿瘤进行评价。随着腋窝淋巴结转移数目的增加,疾病的分期越晚,严重程度越高,患者的预后则越差。

 

因此,腋窝淋巴结转移状况的明确有助于乳腺癌患者预后的分析以及选择治疗策略。

 

 


▲ AJCC 第 8 版乳腺癌解剖分期,图片来源:pubs.rsna.org

N0 为无组织学证实的区域淋巴结转移,N1 为 1~3 个 腋窝淋巴结转移;N2 为 4~9 个腋窝淋巴结转移;N3 为≥10 个腋窝淋巴结转移。

 

 

 

Q&A

 

   乳腺癌腋窝淋巴结转移是否等于远处转移,疾病已发展为晚期阶段?

 

非也。

乳腺癌早期阶段也可发生腋窝淋巴结转移。乳腺癌的远处转移是指伴有骨、肺、肝、脑等器官组织的病灶转移。

 

 

▲ 综上所述

 

由于腋窝淋巴结转移是乳腺癌转移最常见的途径,因此乳腺癌患者除乳房部位进行手术之外,还需要进行同侧的腋窝淋巴结手术,以明确淋巴结的转移状态。

 

其对肿瘤的分期、治疗以及预后有着重要的指导意义。

 

 

参考文献

 

[1] 宋尔卫. 乳腺癌保乳治疗[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[2] Lucci A, et al. J Clin Oncol, 2007, 25(24): 3657-3663.

[3] Krag DN, et al. Surg Oncol, 1993,2(6):335-339.

[4] Giuliano AE, et al. Ann Surg, 1994,220(3):391-401.

[5] Krag DN, et al. The Lancet Oncology, 2010,11:927-933.

[6] Giuliano AE, et al. JAMA, 2011, 306(4):385-393.

[7] Del Bianco P, et al. Eur J Surg, 2008, 34(5): 508-513.

 

 

 

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方颖青医生|撰文

尤秋婷医生|审核

常钰滢|排版


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