文丨杨梦祺医生

 

随着乳腺重建的比例增加，越来越多的乳腺癌患者会带着「扩张器」或者「假体」进行后续放疗。那么，

放疗是否会影响扩张器或假体？ 

扩张器或假体又会不会影响放疗呢？

 

 

我们今天就来聊聊乳腺癌重建术后的放疗。

 

 

 

 

 

哪些乳房重建术后的患者需要放疗？

——与非重建的乳房切除术后患者一致

 

1绝对放疗指征

◎ 肿瘤 ＞ 5 cm

◎ 任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤

◎ 腋窝阳性淋巴结 ≥ 4 枚或腋窝 1～3 枚阳性淋巴结的高危患者

◎ 内乳及腋窝淋巴结转移

◎ 锁骨上淋巴结转移

◎ 临床腋窝淋巴结阳性的患者新辅助化疗后未完全缓解

◎ 临床 III 期以上的患者新辅助化疗后区域淋巴结缓解

 

2以下情况能否豁免放疗，需由医生评估

具体需要放疗专科医生进行全面评估且结合患者治疗意愿决定

◎ 腋窝1～3枚阳性淋巴结的低危患者

◎ 肿瘤 ≤ 5 cm，但多个病灶或伴广泛脉管癌栓

◎ 临床腋窝淋巴结阳性的患者新辅助化疗后完全缓解

 

 

 

 

 

乳腺癌患者的重建方式

重建术后放疗的时机是怎么的呢？在解答这个问题之前，我们首先要清楚患者的重建方式。

乳房重建根据重建组织来源的不同，分为自体重建和植入物重建，我们主要讨论植入物重建。

目前常用的植入手术方式有以下 2 种

1一步法：即刻重建

优点：

◎ 乳房重建与全乳切除同时进行，只用 1 次手术，减少了治疗费用和时间，缩短了恢复时间；

◎ 免除了组织扩张这个过程，可以避免组织扩张器破损导致的重建失败；

◎ 乳腺皮肤尚未受到照射或瘢痕影响，手术效果更自然。

缺点：

◎ 手术复杂，术后恢复过程相对艰难；

◎ 可能增加感染、血肿等并发症风险，尤其是后续需要化疗或放疗的患者，可能影响伤口愈合和重建效果；

◎ 联合应用补片会增加手术费用；

◎ 不能再次调整外形；

◎ 放疗可能导致假体周围组织纤维化，包膜挛缩，引起乳房硬化变形和疼痛，可能增加假体感染和愈合不良风险。

 

 

2两步法：延迟重建（扩张器→永久假体）

优点：

◎ 二次手术可以调整外形，美容效果稳定性高；

◎ 延迟重建可在治疗完成、身体恢复后进行，减少感染和并发症的风险；

◎ 放疗时照射的是扩张器，避免了假体受到照射。

缺点：

◎ 手术次数增加，治疗周期更长；

◎ 放疗可能使扩张器周围组织更僵硬，增加不适感；

◎ 放疗后皮肤弹性可能下降，增加重建手术的难度，影响后续重建效果。

 

从以上优缺点我们可以看出，放疗和重建是相互影响的。

重建手术可能导致后续放疗的延迟、增加放疗的复杂性和相关并发症风险。放疗可能增加扩张器/假体相关风险、增加不适感和二次手术难度，以及降低美容结果。

但是这些可能的风险或并发症并不是一定会发生的，每个患者出现的情况和轻重程度也不同。外科医生会根据患者的病情、个人意愿、心理需求综合考虑，最终决定手术方式。作为放疗医生，我们也会竭尽全力地降低患者的风险。

 

 

 

此外，我们放疗医生除了要清楚患者的重建手术方式之外，我们还需要知道患者的植入物/扩张器放置的位置是在「胸大肌前」还是「胸大肌后」。下图显示了植入物/扩张器的放置以及支撑材料的应用

 

 

 

植入物/扩张器放置在胸大肌前或后的靶区勾画略有不同，所以患者在放疗科就诊的时候一定要携带之前的手术记录。

 

 

 

 

重建术后放疗的介入时机

即刻重建或者延迟重建，我们放疗的介入时机如下

 

    即刻重建术后无需化疗的患者，在伤口及身体恢复的情况下，建议术后 4～8 周内进行放疗。

 

    即刻重建术后需要化疗的患者，化疗周期结束后 60 天内进行放疗。

 

    延迟重建术后无需化疗的患者，手术放入扩张器，需要对组织进行逐步的扩张，扩张完成后尽量术后 8 周内进行放疗。也可以按时进行放疗，放疗后再对组织进行逐步扩张。放疗结束半年后进行二次手术。

 

    延迟重建术后需要化疗的患者，辅助化疗期间可以进行逐步扩张，化疗结束后可先进行二次手术将扩张器替换为永久性植入物，二次手术后再进行放疗，放疗尽量不超过化疗结束后 60 天。也可以化疗后进行放疗，放疗结束半年后再进行二次手术。

 

 

 

 

 

重建术后放疗的次数

重建术后放疗的次数，我们目前主要采用常规分割的照射方式，即50Gy/25f（这是大部分患者的总剂量和次数，个别会根据病情进行调整），周一到周五治疗，总治疗时间 5～6 周。

目前国内也有医院进行大分割或者超大分割的治疗方式，处于临床试验阶段。重建术后的放疗流程和其他乳腺癌放疗是一样的。

需要特别提醒植入扩张器的患者，在放疗定位前，外科医生会逐渐增加患者扩张器的体积，以利于皮肤逐渐扩张。

扩张结束后至放疗科定位，定位后到放疗结束，都不能对扩张器进行扩张或收缩。

放疗结束后需告知手术医生，和手术医生决定二次手术的大致时间。

 

 

 

 

 

重建术后放疗的不良反应

重建术后放疗的毒性反应包括以下

 

    1放射性皮炎（发生概率70～90%）

    2咽喉、食管反应（5～10%）

    3上肢水肿（20～30%）

    4放射性肺炎肺纤维化（1～5%）

    5心脏损伤（1～10%）

    6扩张器周围纤维化（20～30%）

    7假体包膜挛缩（10～30%）

    8假体感染（1～5%）

 

前面五项主要的毒性反应是所有乳腺癌术后放疗患者均可能出现的；最后三项毒性反应则是重建术后才有的，但也不是一定会发生，发生的轻重程度也因人而异。

此外，放疗后的皮肤反应可能会造成重建乳房形状改变，增加再次手术的难度。

 

 

讲到这里，不知道手机前的你看完是不是瑟瑟发抖。

我们说清楚了所有患者可能会出现的情况，但不代表这些都一定会发生。

放疗前，我们会详细告知患者及家属放疗相关的毒性反应、预防措施以及出现了该如何应对；放疗期间，我们依旧会为患者保驾护航；放疗结束后，我们会再次告知放疗后可能继续出现的毒性反应、如何应对以及复查的时间。

请相信医生，相信自己，告诉自己“阳光总在风雨后”！

 

 

 

参考文献

[1]  中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2024版）.

[2]  NCCN乳腺癌临床实践指南（2024版）.

[3]  ESTRO ACROP consensus guideline for target volume delineation in the setting of postmastectomy radiation therapy after implant-based immediate reconstruction for early stage breast cancer. Radiotherapy and Oncology Volume 137, August 2019, Pages 159-166.

[4] Radiotherapy in the setting of breast reconstruction: types, techniques, and timing. Lancet Oncol. 2017 Dec;18(12):e742-e753.

[5] Breast Reconstruction Following Breast Cancer Treatment-2018. JAMA. 2018 Sep 25;320(12):1277-1278.声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

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工作人员

作者丨杨梦祺医生

排版丨林允夏子

审核丨尤秋婷医生

图源丨Pexels

 

 

苏逢锡教授团队