文丨杨梦祺医生

 

随着新辅助治疗越来越多的应用，部分患者接受新辅助治疗后腋窝淋巴结从“阳性”转为“阴性”。那么，这部分患者术后放疗是否可以不进行区域淋巴结照射呢?

今天我们就来聊一聊新辅助治疗后腋窝转阴的患者，是否可以豁免区域淋巴结放疗。

 

 

 

 

区域淋巴结的照射部位

 

首先，我们来看一下可能照射的区域淋巴结究竟是哪些部位?

 

如下图所示，乳腺癌的淋巴引流区有：

 

腋窝淋巴结

包括腋窝Ⅰ组（深蓝色淋巴结）、Ⅱ组（深绿色淋巴结）和Ⅲ组（浅绿色淋巴结）

 

锁骨上方的锁骨上淋巴结

（黄色淋巴结）

 

胸骨旁第1-6肋间隙深处的内乳淋巴结

（紫色淋巴结）

 

 

 

如果患者没有腋窝淋巴结转移

我们一般不照射这几个淋巴引流区。

 

当存在腋窝淋巴结转移的时候

如果已行腋窝淋巴结清扫术，我们照射的区域一般仅包括腋窝Ⅲ组和锁骨上淋巴引流区。

合并其他存在高危因素是会加上内乳淋巴引流区。

如果清扫后，医生评估腋窝仍有较高复发风险，也会考虑照射腋窝Ⅰ组和Ⅱ组淋巴引流区。

 

如果腋窝阳性，但是未行腋窝清扫

我们会照射腋窝Ⅰ- Ⅲ组和锁骨上淋巴结区域，内乳淋巴结区选择性照射。

 

初次就诊就发现锁骨上或者内乳淋巴结转移

那么术后锁骨上区和内乳区是要照射的，如果这两个区域有阳性淋巴结残留，还要酌情加量照射。

 

 

 

 

为什么要进行区域淋巴结放疗？

 

疑问来了：为什么要进行区域淋巴结放疗呢假如锁骨上或内乳淋巴结没有转移，为什么也要照射这两个区域呢？

 

 

首先要明确我们放疗的目的，放疗是为了降低局部复发风险，进一步降低远处复发风险的。既往已经有很多研究证实：区域淋巴结放疗在控制乳腺癌复发和死亡方面有积极作用，并与乳腺癌患者术后良好的预后呈正相关。

 

2023 年《The Lancet》杂志上发表了一项荟萃分析的结果[1]，这项荟萃分析整理和分析了 1961 年～ 2008 年期间的 16 项临床试验，共 14324 名早期乳腺癌患者，分析结果显示不考虑放射治疗技术上的任何差异，区域淋巴结放疗在一定程度上降低了乳腺癌复发和死亡风险。

 

 

 

这 16 个试验中较新的几个评估了腋窝淋巴结阳性的患者增加区域淋巴结照射可显著降低乳腺癌的复发、乳腺癌的死亡和全因死亡，并且在 15 年的随访中，非乳腺癌死亡风险没有增加。

 

这项荟萃分析的研究结果还表明即使是腋窝淋巴结阴性的患者似乎也能从区域淋巴结放疗中获得一定的益处，这提示尽管病理上腋窝淋巴结未受累，但淋巴管、内乳淋巴结或锁骨上窝的隐匿性疾病可能被放疗根除。个体的绝对获益还与肿瘤大小、分级、分子亚型和接受全身性治疗等因素相关。

 

▲ Lymph Node Removal & Lymphedema - National Breast Cancer Foundation

 

 

 

 

新辅助治疗后腋窝转阴需要区域淋巴结放疗吗？

 

随着研究的深入，我们发现新辅助治疗后腋窝由阳性（仅1-3枚淋巴结转移，不包括 N2 和 N3）转为阴性的患者，复发风险很低[2]。这部分患者对新辅助治疗敏感，预后较好，是否需要进行区域淋巴结放疗值得思考。

 

 

我们先来看一下指南对新辅助治疗后患者放疗决策的推荐：

 

 

1 2024年NCCN指南

该指南建议新辅助化疗后放疗的决策基于疾病最大的分期，尚无新辅助化疗后具体的放疗指导[3]。

 

 

 

2 2024年CSCO指南

该指南已经将新辅助治疗的患者单独列出来，并给了详细的推荐，如下图所示[4]：

 

 

 

保乳患者

◎ cN1新辅助治疗后ypN0的患者，Ⅰ级推荐全乳（加或不加瘤床）+区域淋巴结放疗（未行腋窝清扫的患者需要包括未清扫但存在复发风险的腋窝）；Ⅱ级推荐豁免区域淋巴结放疗，两个推荐的证据级别都是2A级。

 

◎ 对于初诊cN2-3的患者，即使ypN0，也不推荐豁免区域淋巴结放疗。

 

 

全切患者

◎ cN1新辅助治疗后ypN0的患者，Ⅰ级推荐是胸壁加或不加区域淋巴结放疗（未行腋窝清扫的患者需要包括未清扫但存在复发风险的腋窝）；Ⅱ级推荐豁免放疗，两个推荐的证据级别分别是2A级和2B级。

◎ 对于初诊cN2-3的患者，即使ypN0，也不推荐豁免放疗。

该指南推荐结合患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助化疗后的病理分期进行放疗决策。指南内提到了两个相关的临床研究RAPCHEM研究（已发表）和NSABP B51研究（未发表），后面会详细介绍这两个研究。

 

 

3 2024年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范

该指南只提到了新辅助治疗、改良根治术后放疗，建议综合参考新辅助治疗前的初始分期和新辅助化疗及术后病理学改变的情况[5]。

      新辅助治疗前初始分期为III期及新辅助治疗前后淋巴结持续阳性的患者，推荐术后放疗。

      对于初始腋窝淋巴结临床或病理学穿刺活检阳性的患者，如腋窝淋巴结在新辅助治疗后转为阴性，目前仍可推荐术后放疗。

 

▲ Mayo Clinic. Radiation therapy for breast cancer

 

 

 

 

 

我们再来看一下针对cN1新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴的患者放疗决策的两项重磅临床研究。

 

 

1 PAPCHEM研究

这项前瞻性队列研究结果于 2022 年发表在《Lancet Oncol》杂志上，旨在评估降低术后局部区域放疗强度在术前接受化疗的cT1–2N1乳腺癌患者中的肿瘤学安全性[6]。

 

这项研究入组了838例接受新辅助化疗的cT1-2N1期乳腺癌患者（1-3枚可疑淋巴结，至少1枚病理阳性），其中ypN0的患者有291例，归为低风险组。

对于术后ypN0的保乳患者，只行乳腺放疗，豁免区域淋巴结放疗；对于术后ypN0的全切患者，豁免胸壁和区域淋巴结放疗。这些ypN0的患者有的行腋窝清扫，有的仅行前哨淋巴结活检。

研究结果提示ypN0低风险组的患者 5 年局部复发风险仅2.1%，低于该研究的预设标准。该研究显示对于术前接受化疗的cT1–2N1乳腺癌患者，ypN0的患者豁免区域放疗符合肿瘤学安全。

 

 

该研究也存在一定的局限性，包括：

      入组的患者样本量不足；

      入组了未行腋窝清扫的患者，增加了研究人群的异质性；

      未行腋窝清扫的患者较少，无法对这些患者得出任何结论。

 

 

2 NSABP B-51研究

这项III期随机试验的5年随访结果在2023年12月第46届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）上发布。该研究旨在阐明新辅助治疗后ypN0的患者是否可以进行放疗降阶梯治疗。

 

研究纳入1641例接受新辅助治疗的cT1-3N1M0行保乳或全切+腋窝清扫或前哨淋巴结活检手术，术后腋窝转阴的患者，按 1:1 随机分到“无区域淋巴结放疗”组（乳房切除术后观察或保乳手术后全乳腺照射）或“区域淋巴结放疗”组（胸壁或全乳照射加区域淋巴结照射）。

这项研究计划随访 10 年。目前随访 5 年，结果显示两组的无侵袭性乳腺癌复发率、无病生存率、总生存率和无远处复发无统计学差异。

 

这项研究对腋窝淋巴结转阴的乳腺癌患者是否进行区域淋巴结放疗提出了新的见解和思考。该研究仍在进行中，期待后续的最终结果。

 

 

▲ Sci Rep 9, 7038 (2019).

 

 

总结

综合目前的诊疗指南和最新的大型临床研究结果，我个人认为：

      对于低危的患者（需要考虑的因素：肿瘤大小、组织学分级、年龄、脉管癌栓、激素受体阳性、Ki67），新辅助治疗后腋窝转阴，且行腋窝清扫，可考虑豁免区域淋巴结放疗。

      新辅助治疗后前哨转阴，腋窝未清扫，结合风险因素给予术后放疗。

      新辅助治疗前患者原发灶或区域淋巴结肿瘤负荷重(cT4或cN2-3)，即使ypN0甚至pCR，仍要区域淋巴结放疗。

 

 

 

参考文献

[1]  The Lancet. 2023 Nov 25;402(10416):1991-2003.

[2] AMA Oncol, 2021,7(12): 1851-1855.

[3] NCCN乳腺癌临床实践指南（2024版）. 

[4] CSCO乳腺癌诊疗指南（2024年版）.

[5] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年）.

[6] Lancet Oncol. 2022 Sep;23(9):1201-1210.

 

 

声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

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工作人员

作者丨杨梦祺医生

排版丨林允夏子

审核丨尤秋婷医生

图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队