“乳腺癌重建术后的患者，能否应用「大分割放疗」？”

这是目前临床上比较关注的话题，本期文章，我们特别邀请了北京大学深圳医院放射治疗科主治医师杨梦祺医生为大家解答这个问题。

 

 

 

 

01常规分割放疗VS大分割放疗

 

乳腺癌患者术后放疗常常会听到医生说「常规分割放疗」和「大分割放疗」，这两者究竟有什么差别呢?简单来说

 

1常规分割放疗

就是单次放疗剂量相对较小（2 Gy/次），总次数较多，乳腺癌术后常规分割放疗的次数通常为 25 ～ 30 次；

 

2大分割放疗

就是单次放疗剂量比常规分割大，总次数减少，乳腺癌术后大分割放疗的次数通常为 15 ～ 20 次。

 

乳腺癌常规分割的放疗方案应用时间更久，大分割放疗是基于放射生物学的理论知识，即增加每次照射的剂量，在保证生物有效剂量的前提下减少整体治疗次数，降低治疗成本，且不会增加远期的放射损伤。

换言之，大分割放疗在保证同等疗效的同时，具有更低的皮肤反应和更短的治疗周期，正在逐渐成为乳腺癌放疗的主要选择。

 

 

▲ Sci Rep 9, 7038 (2019).

 

 

 

 

02大分割放疗在乳腺癌中的应用

 

目前，大分割放疗已经成为乳腺癌保乳术后患侧全乳照射的首选剂量分割模式，近几年也逐渐应用于乳腺癌全乳切除术后的患者

✦2025 年的《NCCN 乳腺癌指南》指出：乳房全切术后胸壁及区域淋巴结放疗也可以采用中等剂量的大分割方式进行。

✦2025 年的《CSCO 乳腺癌诊疗指南》指出：虽然患侧胸壁联合区域淋巴结术后辅助放疗仍推荐常规分割，但是国内前瞻性 III 期临床研究证实乳房切除术后的患者，胸壁及锁骨上淋巴结的术后放疗采用大分割方案可以获得与常规分割方案相似的疗效和安全性。

✦2024 年的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》也指出：乳房切除术后也可应用中等剂量的大分割放疗，推荐剂量为 40.0 ～ 42.6 Gy / 15 ～ 16 次，或者 43.5 Gy / 15 次。

 

▲ Mayo Clinic. Radiation therapy for breast cancer

 

 

 

 

03乳房重建术后患者能否应用大分割放疗

 

那么，乳房切除后放置了假体或扩张器的这些患者，如果需要行术后放疗，可以采用大分割方案吗？

首先，我们来看一下诊疗指南怎么说：

1 NCCN

指南该指南指出术后放疗会增加假体包膜挛缩、位置变化、美容结果不佳以及假体外露的风险，但没有提到有植入物的患者应该如何选择具体的放疗方案。

 

2CSCO

指南该指南指出乳房重建术后患者的放疗指征需遵循同期别的乳房切除术后患者。

FABREC 研究显示，与常规分割组（46 ～ 50 Gy / 23 ～ 25 次）相比，植入物重建术后患者接受大分割放疗方案（39.9 ～ 42.5 Gy / 15 ～ 16次）的治疗过程更顺利，其中年龄 < 45 岁患者的生活质量显著提高，且胸壁毒性、局部控制与生存预后没有显著差别，初步证实了含植入物重建术后患者大分割放疗的安全性和有效性。

 

3中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范

该指南指出乳房重建患者的术后放疗指征和靶区都同于非同期重建的乳房切除术后患者。重建术后的放疗推荐以常规分割的方式进行，剂量为 50 Gy / 25 次（2 Gy/次）。

从上面三个诊疗指南我们可以看出，目前放置假体或扩张器的重建术后患者仍然主要推荐以常规分割的方式进行放疗，近年来有高质量的临床研究显示乳房重建术后患者可以应用大分割放疗是安全可行的。

 

 

 

04重建术后大分割放疗方案的相关研究

 

 FABREC 研究 

我们详细看看《CSCO指南》里提到的 FABREC 研究，这是一项由哈佛医学院发起的，旨在探究植入物重建术后患者接受大分割放疗的多中心前瞻性 III 期随机对照研究。研究结果于2024年发表在《JAMA Oncology》杂志上，这是肿瘤学领域的权威期刊，是肿瘤学期刊中排名最高的期刊之一。

 

该研究共有 400 例乳房重建术后患者参加，患者的年龄在18岁以上，植入假体或扩张器，病理分期为 0 ～ III 期。排除了T4、既往接受过放疗、存在无法控制的其他疾病、同时或既往患有其他恶性肿瘤的患者。将这些患者随机分为常规分割放疗组和大分割放疗组：

 

✦ 常规分割的具体剂量为：胸壁 50 Gy / 25 次，可选择是否照射内乳淋巴结，锁骨上淋巴结 46 ～ 50 Gy / 23 ～ 25 次；

✦ 大分割的具体剂量为：胸壁 42.5 Gy / 16次，可选择是否照射内乳淋巴结，锁骨上淋巴结 39.9 Gy / 15 次。

 

主要研究终点为放疗后 6 个月的生活质量及胸壁毒性，根据年龄进行了分层（< 45岁 vs ≥ 45 岁）。实际参加研究的患者数为 385 例。

中位随访 40.4 个月，大分割放疗组的治疗中断率显著下降（7.7%对2.7%，p=0.03），且大分割放疗明显提高了年龄 ＜ 45岁患者的生活质量并对患者收入的影响较小，具有显著的社会经济效益。两组的胸壁毒性、局部控制情况与生存预后均无显著差异。

 

 

 

 RT CHARM 研究 

另外还有一项关于乳房重建术后应用大分割放疗的 III 期随机试验——RT CHARM 研究，该研究的结果尚未以论文形式发表，但在 2024 年 ASTRO 会议上进行了结果汇报。

 

这项研究纳入的患者为病理分期 T0～2 N1～2，T3N0且行乳房重建术，共 825 例患者。将这些患者随机分为常规分割放疗组（50 Gy / 25 次）和大分割放疗组（42.56 Gy / 16 次），所有的患者都需要行区域淋巴结放疗。在这些患者中，67% 为植入物重建，33% 为自体组织重建。主要研究终点为重建并发症的发生率，包括伤口愈合不良、住院、植入物包膜挛缩等。

中位随访 4.5 年后，两组放疗结束 2 年后的重建并发症发生率分别为 12.2% 和 14.2%。两组在急性和晚期毒性反应、局部或区域复发率方面没有显著差异。因此，该研究认为对于接受乳房重建的患者，大分割放疗方案与常规分割相比，具有相似的安全性和有效性。

 

此外，也有一些回顾性研究显示中等剂量大分割放疗不增加乳房重建相关并发症风险，甚至相比常规分割放疗，并发症发生率更低。

国内也有多个正在进行的乳腺放疗临床研究，尽管不是主要研究重建术后的大分割放疗，但在这些研究里，植入假体或扩张器的患者可以行大分割放疗。

当然，我们期待更多关于乳房重建术后大分割放疗的研究结果，能为重建术后中等剂量大分割放疗提供高级别证据。

 

 

  总    结  

目前，乳房重建术后的患者应用大分割放疗的疗效、安全性和毒性还需要更多的研究证实，从现阶段已有的研究数据以及正在进行的临床研究来看，大分割放疗未来会成为乳腺癌术后放疗的发展趋势。

 

 

 

参考文献

[1]  中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2025版）

[2] NCCN乳腺癌临床实践指南（2025版）

[3] 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024版）

[4] Hypofractionated vs Conventionally Fractionated Postmastectomy Radiation After Implant-Based Reconstruction. JAMA Oncol. 2024 Aug 8; 10 (10): 1370–1378. 

[5] 乳腺癌即刻乳房重建术后放疗的研究进展[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2024, 33(6): 567-571.

 

 

声明：本文旨在为读者分享和科普，仅供参考，如有不适症状，请及时咨询医生。

 

 

 

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工作人员

作者丨杨梦祺医生

排版丨林允夏子

审核丨尤秋婷医生

图源丨千库网

 

 

苏逢锡教授团队